Apa Itu SOP Rekam Medis?

SOP rekam medis adalah serangkaian panduan tertulis yang digunakan oleh tenaga kesehatan untuk memastikan proses pengelolaan rekam medis dilakukan secara konsisten dan terstandar. SOP ini mencakup prosedur:

  • Pendaftaran pasien
  • Pengumpulan data kesehatan
  • Penyimpanan dan akses data medis
  • Pengarsipan dan pemusnahan dokumen

Tujuan SOP Rekam Medis

SOP rekam medis dirancang untuk mencapai beberapa tujuan berikut:

  1. Kepatuhan Regulasi: Memenuhi ketentuan peraturan yang berlaku, seperti Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
  2. Keakuratan Data: Memastikan data pasien dicatat secara lengkap, benar, dan dapat dipertanggungjawabkan.
  3. Efisiensi Operasional: Mengurangi kesalahan dan mempercepat proses pelayanan kesehatan.
  4. Keamanan Informasi: Menjamin kerahasiaan data pasien sesuai dengan standar privasi, seperti UU Perlindungan Data Pribadi.

SOP Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No. 24 Tahun 2022

Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis mengatur secara detail tata kelola rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes). Dalam regulasi ini, terdapat ketentuan penting yang harus diterapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) rekam medis, termasuk aspek pembuatan, pengelolaan, penyimpanan, hingga pemusnahan dokumen rekam medis.

Berikut adalah poin-poin utama yang dapat dijadikan acuan dalam penyusunan SOP berdasarkan Permenkes No. 24 Tahun 2022:

1. Pembuatan Rekam Medis

SOP harus mencakup proses pencatatan data medis dengan standar yang sesuai, meliputi:

  • Isi Rekam Medis: Harus mencakup identitas pasien, hasil anamnesis, diagnosis, tindakan medis, pengobatan, dan catatan lain yang relevan.
  • Dokumentasi Tepat Waktu: Rekam medis wajib dibuat segera setelah pelayanan medis diberikan untuk memastikan keakuratan.
  • Kelengkapan Informasi: Semua elemen data harus dicatat secara lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan.

Contoh SOP:

  • Petugas kesehatan mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam waktu 24 jam setelah kunjungan pasien.
  • Dokter penanggung jawab wajib menandatangani rekam medis sebelum disimpan.

2. Pengelolaan dan Pemeliharaan Rekam Medis

Permenkes mengharuskan rekam medis dikelola dengan cara yang memastikan keamanan, kerahasiaan, dan aksesibilitas data.

  • Kerahasiaan: Data rekam medis hanya dapat diakses oleh pihak yang berwenang, seperti tenaga medis yang menangani pasien.
  • Pemeliharaan: Fasyankes harus memiliki sistem untuk menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan fisik atau risiko digital seperti peretasan.

Contoh SOP:

  • Data pasien disimpan dalam sistem elektronik dengan enkripsi tingkat tinggi.
  • Dokumen fisik rekam medis disimpan di ruang arsip dengan akses terbatas menggunakan kunci atau sistem keamanan.

3. Penyimpanan Rekam Medis

Sesuai Pasal 11, rekam medis harus disimpan dalam jangka waktu tertentu:

  • Rekam Medis Dewasa: Disimpan minimal 10 tahun sejak terakhir pasien mendapatkan pelayanan kesehatan.
  • Rekam Medis Anak: Disimpan hingga pasien mencapai usia 25 tahun atau minimal 10 tahun, mana yang lebih lama.

Contoh SOP:

  • Arsip fisik yang berusia lebih dari 5 tahun dipindahkan ke ruang penyimpanan sekunder.
  • Data rekam medis elektronik disimpan di server dengan backup rutin setiap minggu.

4. Pemusnahan Rekam Medis

Rekam medis yang telah melampaui masa penyimpanan dapat dimusnahkan sesuai prosedur, dengan syarat:

  • Dilakukan setelah mendapat persetujuan pimpinan fasyankes.
  • Didokumentasikan dalam berita acara pemusnahan.

Contoh SOP:

  • Tim khusus melakukan evaluasi data rekam medis yang sudah tidak diperlukan.
  • Dokumen fisik dihancurkan menggunakan mesin penghancur dokumen, sementara data digital dihapus secara permanen dengan perangkat lunak khusus.

5. Integrasi dengan Rekam Medis Elektronik (RME)

Permenkes No. 24 Tahun 2022 juga mendukung implementasi Rekam Medis Elektronik untuk meningkatkan efisiensi dan akurasi. SOP yang disusun harus mencakup penggunaan sistem digital untuk pengelolaan rekam medis, seperti:

  • Pencatatan Data: Dilakukan langsung dalam sistem RME.
  • Akses Terbatas: Dilengkapi dengan otorisasi berbasis peran (role-based access control).
  • Audit Trail: Setiap perubahan data harus tercatat untuk menjaga integritas informasi.

Keuntungan Menggunakan SOP Rekam Medis yang Efektif

  1. Peningkatan Kualitas Layanan: Data pasien yang lengkap mempermudah diagnosis dan perawatan.
  2. Pengelolaan Dokumen yang Efisien: Mengurangi penumpukan dokumen fisik dan risiko kehilangan data.
  3. Dukungan Akreditasi: SOP yang baik menjadi salah satu indikator penilaian dalam akreditasi fasilitas kesehatan.

Kesimpulan

Penyusunan SOP rekam medis berdasarkan Permenkes No. 24 Tahun 2022 memastikan bahwa fasyankes mematuhi regulasi dan standar nasional. SOP ini harus mencakup: 1. Proses Pembuatan: Pencatatan data medis yang lengkap dan akurat. 1. Pengelolaan dan Keamanan: Sistem untuk melindungi kerahasiaan dan integritas data. 1. Penyimpanan: Aturan tentang masa simpan rekam medis sesuai kategori pasien. 1. Pemusnahan: Prosedur yang terstandar untuk dokumen yang tidak lagi diperlukan. 1. Digitalisasi: Integrasi dengan sistem RME untuk meningkatkan efisiensi dan kepatuhan.

Dengan mengikuti panduan ini, SOP rekam medis tidak hanya mendukung operasional yang efisien, tetapi juga memastikan kepatuhan terhadap regulasi dan perlindungan data pasien. Optimalkan pengelolaan rekam medis Anda dengan sistem RME eHealth.co.id terpercaya untuk hasil yang lebih baik, Hubungi :