Dalam dunia pengelolaan rekam medis, terdapat sejumlah format yang digunakan untuk mendokumentasikan informasi pasien, dan salah satunya adalah format SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) dan format SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation). Artikel ini bertujuan untuk membahas perbedaan mendasar antara kedua format rekam medis tersebut.

Rekam medis memainkan peranan sentral dalam industri pelayanan kesehatan dengan mencatat informasi penting mengenai pasien, diagnosis, pengobatan, dan perkembangan kondisi klinis. Di dalam pengelolaan rekam medis, format SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan), dan format SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) muncul sebagai metode dokumentasi yang umum digunakan. Dalam artikel ini, kita akan membahas perbedaan antara kedua format rekam medis tersebut.

Format Rekam Medis SOAP

Format rekam medis SOAP

Format SOAP merupakan metode dokumentasi yang digunakan oleh tenaga medis untuk menyusun catatan pasien secara sistematis. Terdiri dari empat elemen utama, SOAP memberikan gambaran yang rinci dan terperinci tentang kondisi pasien. Berikut adalah penjelasan mengenai masing-masing elemen dalam format SOAP:

Subjektif (Subjective): Bagian pertama dalam format rekam medis SOAP mengeksplorasi dimensi subyektif dari kondisi pasien. Bagian ini mencangkup Informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya mengenai keluhan atau gejala yang dirasakan. Ini memberikan gambaran holistik tentang apa yang dirasakan oleh pasien dan membantu penciptaan narasi awal tentang kondisi kesehatan. Contoh informasi yang dicatat di bagian ini termasuk keluhan nyeri, riwayat penyakit, atau gangguan lain yang dirasakan oleh pasien.

Objektif (Objective): Bagian ini melibatkan data yang dapat diukur dan diobservasi oleh tenaga kesehatan. Mencakup data yang diukur atau ditemukan secara objektif oleh tenaga medis. Hal ini meliputi hasil pemeriksaan fisik, tes laboratorium, dan hasil pencitraan medis seperti hasil tes darah, radiografi, atau catatan tekanan darah. Melalui bagian ini, tenaga medis dapat menggabungkan bukti empiris untuk mendukung atau membantah informasi subyektif yang diberikan oleh pasien.

Assessment: Bagian ini berisi penilaian atau diagnosa dari tenaga medis berdasarkan informasi subjektif dan objektif yang terkumpul. Di sini, dokter akan membuat penilaian tentang kondisi pasien berdasarkan gejala, temuan fisik, dan hasil tes yang ada. Ini adalah titik di mana data tersebut diinterpretasikan dan dianalisis untuk mencapai pemahaman mendalam tentang kondisi pasien.Proses ini memungkinkan penyusunan rencana perawatan yang lebih tepat dan efektif sesuai dengan kebutuhan individu pasien.

Plan: Bagian terakhir ini mencakup rencana perawatan atau tindakan yang direkomendasikan untuk pasien. Ini termasuk pengobatan, terapi, atau prosedur medis yang direncanakan untuk memperbaiki kondisi pasien. Rencana ini juga bisa mencakup rujukan ke spesialis atau tindakan lanjutan yang perlu diambil. Dengan demikian, format SOAP memberikan pandangan yang sangat terperinci tentang perjalanan perawatan pasien dari awal hingga rencana tindak lanjut.

Format Rekam Medis SBAR

Format rekam medis SBAR

Format SBAR merupakan metode dokumentasi yang lebih terfokus pada komunikasi dan transfer informasi yang efektif antara anggota tim medis. Terdiri dari empat elemen, SBAR dirancang untuk memberikan gambaran cepat dan singkat tentang kondisi pasien. Berikut adalah penjelasan mengenai masing-masing elemen dalam format SBAR:

Situasi (Situation): Bagian pertama dalam format SBAR menyoroti situasi saat ini pasien dan identitas pasien. Ini mencakup kondisi pasien, keluhan utama, atau masalah yang mendesak yang memerlukan perhatian segera. Fokus utama di sini adalah memberikan gambaran cepat tentang keadaan pasien dan apa yang memicu komunikasi.

Latar Belakang (Background): Bagian ini mencakup informasi latar belakang pasien, seperti riwayat penyakit, alergi, obat yang sedang dikonsumsi, dan riwayat perawatan sebelumnya. Informasi ini membantu memberikan konteks yang lebih lengkap tentang kondisi pasien.

Penilaian (Assessment): Bagian ini berisi penilaian medis tentang kondisi pasien berdasarkan informasi yang ada. Ini meliputi diagnosa, evaluasi terhadap gejala atau temuan fisik, dan kesimpulan dari penilaian yang dilakukan oleh tim medis. Tujuannya adalah memberikan pandangan yang cepat dan tepat mengenai tingkat keparahan dan urgensi kasus.

Rekomendasi (Recommendation): Bagian terakhir ini berisi rekomendasi tindakan yang diusulkan oleh tim medis. Ini bisa berupa rekomendasi pengobatan, perawatan, konsultasi dengan spesialis, atau tindakan lain yang diperlukan untuk perbaikan kondisi pasien.

Perbedaan antara Format SOAP dan SBAR

Meskipun keduanya merupakan format dokumentasi rekam medis yang digunakan dalam pelayanan kesehatan, ada perbedaan mendasar antara format SOAP dan SBAR. Berikut adalah beberapa perbedaan utama:

Fokus Utama: Perbedaan utama antara SOAP dan SBAR terletak pada fokusnya. SOAP lebih berorientasi pada pemahaman mendalam tentang kondisi pasien dan rencana perawatan yang terperinci. Di sisi lain, SBAR berfokuskan pada komunikasi cepat dan efektif antara profesional kesehatan, menekankan situasi, latar belakang, penilaian, dan rekomendasi.

Tujuan: Tujuan format SOAP adalah untuk menyusun catatan pasien secara sistematis dan menyediakan informasi lengkap tentang kondisi pasien. Tujuan format SBAR adalah untuk menyampaikan informasi secara efektif dan singkat kepada anggota tim medis untuk mengambil tindakan yang tepat.

Penggunaan: Pemilihan antara SOAP dan SBAR seringkali tergantung pada konteks penggunaannya. SOAP lebih umum digunakan oleh dokter dan tenaga medis yang terlibat langsung dalam perawatan pasien, sementara SBAR dirancang untuk memfasilitasi komunikasi lintas profesi, seperti antara perawat dan dokter atau antara tim perawatan yang berbeda.

Struktur: SOAP terstruktur dalam empat bagian yang mengikuti alur kronologis, sementara SBAR terstruktur dalam empat elemen utama yang mengikuti alur komunikasi yang efektif. SOAP memberikan gambaran yang lebih rinci dan terperinci, sedangkan SBAR menyajikan informasi dengan cara yang singkat dan mudah dipahami.

Kesimpulan

Format rekam medis SOAP dan SBAR, meskipun berbeda dalam pendekatan dan fokus, keduanya memberikan kontribusi yang berharga dalam mencatat informasi pasien dan memastikan komunikasi yang efektif di antara tim medis. SOAP memberikan gambaran rinci dan terperinci tentang perjalanan perawatan pasien, sementara SBAR menyediakan alat yang efisien untuk komunikasi yang cepat dan tepat. Dalam era yang semakin terhubung, pemahaman mendalam tentang perbedaan ini menjadi kunci untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan memastikan bahwa setiap pasien menerima perawatan yang terbaik.

eHealth.co.id mendukung format rekam medis SOAP maupun SBAR, lho. Jadwalkan demo sekarang juga!

Semakin yakin beralih ke rekam medis elektronik? Jika klinik Anda membutuhkan bantuan untuk mengelola rekam medis elektronik (RME), Anda bisa menghubungi kami melalui:

Jadikan sistem operasional klinik Anda jadi jauh lebih efektif dengan Ehealth!