Lalu, apa itu SOAP?

SOAP adalah singkatan dari Subjektif, Objektif, Assessment (Penilaian), dan Plan (Rencana) — sebuah metode yang membantu tenaga medis menyusun catatan medis secara sistematis, efisien, dan mudah dipahami oleh tim medis lainnya.

1. Subjektif (S) — Keluhan dan Cerita Pasien

Bagian Subjektif berisi informasi yang diperoleh dari keluhan pasien secara langsung, baik utama maupun tambahan. Data ini bersifat subjektif, karena berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap kondisi kesehatannya.

Contoh:

Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak dua hari lalu, disertai mual dan pandangan kabur.

Penting bagi tenaga medis untuk mencatat detail waktu, lokasi, durasi, intensitas, dan faktor pemicu keluhan pasien agar membantu proses analisis lebih akurat.

2. Objektif (O) — Hasil Pemeriksaan Klinis

Bagian Objektif berisi data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, atau penunjang medis lainnya. Informasi di sini bersifat terukur dan faktual.

Contoh:

Tekanan darah 150/90 mmHg, suhu tubuh 37,5°C, hasil pemeriksaan funduskopi menunjukkan papil edema ringan.

Data objektif membantu dokter memastikan apakah keluhan pasien sesuai dengan temuan klinis yang ada.

3. Assessment (A) — Penilaian atau Diagnosis

Pada bagian ini, dokter melakukan analisis dan interpretasi terhadap data subjektif dan objektif. Assessment bisa berupa diagnosis utama, diagnosis banding, atau masalah kesehatan yang perlu dikaji lebih lanjut.

Contoh:

Diagnosis: Hipertensi esensial. Diagnosis banding: Hipertensi sekunder akibat penyakit ginjal.

Assessment menjadi dasar pengambilan keputusan medis yang tepat untuk menentukan langkah selanjutnya dalam perawatan pasien.

4. Plan (P) — Rencana Penatalaksanaan

Bagian terakhir dari SOAP adalah Plan, yang berisi rencana tindakan atau terapi yang akan dilakukan untuk menangani pasien. Termasuk di dalamnya terapi obat, pemeriksaan lanjutan, edukasi pasien, hingga tindak lanjut kontrol.

Contoh:

Rencana:

  • Berikan Amlodipine 5 mg/hari
  • Kontrol ulang tekanan darah 1 minggu lagi
  • Edukasi diet rendah garam dan aktivitas fisik teratur

Plan ini penting untuk memastikan pasien mendapatkan tindak lanjut yang jelas dan terarah.

Mengapa Format SOAP Penting dalam Rekam Medis?

  1. Standar komunikasi antar tenaga medis — memudahkan dokter atau perawat lain memahami kondisi pasien tanpa kebingungan.
  2. Memenuhi regulasi dan akreditasi fasilitas kesehatan — format SOAP menjadi standar yang direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan RI.
  3. Meningkatkan kualitas pelayanan — pencatatan sistematis mengurangi risiko kesalahan diagnosis atau pengobatan.
  4. Mendukung digitalisasi rekam medis elektronik (RME) — format SOAP dapat dengan mudah diintegrasikan dalam sistem digital seperti RME eHealth.co.id.

Penerapan SOAP dalam Rekam Medis Elektronik (RME)

Dengan sistem Rekam Medis Elektronik (RME), format SOAP kini bisa diisi secara otomatis dan terstruktur. Dokter dapat mencatat Subjektif, Objektif, Assessment, dan Plan langsung melalui komputer atau tablet, dengan menggunakan teknologi AI transkripsi suara.

Hasilnya:

  • Pencatatan lebih cepat dan efisien
  • Data tersimpan aman karena diinstal di perangkat masing-masing
  • Mudah diakses untuk tindak lanjut dan pelaporan

Kesimpulan

SOAP adalah metode pencatatan medis yang terdiri dari Subjektif, Objektif, Assessment, dan Plan, digunakan untuk menyusun laporan pemeriksaan pasien secara sistematis dan profesional.

Dengan penerapan format SOAP yang baik — terutama melalui dukungan Rekam Medis Elektronik — fasilitas kesehatan dapat meningkatkan efisiensi, akurasi, dan kualitas layanan kepada pasien.